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| 山行目的 | 秋の上越国境 | | 集合場所・時間 | 09:00 天神平 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 天神平 - 09:10 1377m地点 - 09:15 1403m地点 - 09:45 熊穴沢避難小屋 - 10:30 天狗の留まり場 - 11:15 1952m地点 - 11:35 1777m地点 - 12:15 オジカ沢ノ頭 - 13:05 大障子避難小屋 - 14:30 万太郎山（サゴーノ峰） - 15:30 井戸小屋沢ノ頭 - 16:05 大ベタテノ頭 - 17:25 744m地点 - 18:15 土樽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 天候により、天神平へ下山する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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