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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 美唄ダム：午前７時半集合 | 行動予定
（自由記述） | 美唄山登山研修会に参加 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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コンパス |
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笛 |
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保険証 |
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飲料 |
３ |
500mlペット |
ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
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時計 |
1 |
GPS |
非常食 |
4 |
ソイジョイ |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
2 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
(9640)ホンダロゴ |
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