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| 集合場所・時間 | 駐車場：土合駅前広場
電車時刻：土樽駅 12時16分、15時21分、18時11分（最終）
| 行動予定
（自由記述） | 4:15土合駅-8:15肩ノ小屋8:50-9:10谷川岳9:20-10:25一ノ倉岳-10:45茂倉岳10:55-12:10矢場ノ頭12:20-13:50茂倉岳登山口-（安全登山の広場で時間調整）-15:05土樽駅 | | その他 | 茂倉新道の下りは雨上がりは滑りやすいです |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | 医薬品, ビデオカメラ, 車 |
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