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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 清水倉登山口 08:00 → 09:13一本杉峠 → 10:42金木平 → 12:15黒姫山 → 13:07金木平 → 13:56一本杉峠 → 14:39清水倉登山口 (下山) | | 食事 | 食料:2食分、行動食:3回分、水:2.5L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | チェーンスパイク, 12本爪アイゼン, ピッケル, ストック, ワカン, レインウェア, 防寒着(ダウンジャケット), 手袋, エマージェンシーシート, ガスストーブ, コッヘル, 地図, コンパス |
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