| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 裏磐梯VC | 行動予定
（自由記述） | グランデコスキー場〜西大巓〜西吾妻〜二十日平〜グランデコスキー場 | | 緊急時の対応・ルート | グランデコスキー場〜西大巓〜南西尾根〜グランデコスキー場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 針金, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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