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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 1/12 10：00 美濃戸口 | 行動予定
（自由記述） | 1/12 10：30 美濃戸口 →（南沢経由）→ 14：30 行者小屋 →（地蔵尾根経由）→ 16：00 赤岳天望山荘
1/13 07：00 赤岳天望山荘 → 08：00 赤岳山頂 → （文三郎尾根経由） → 10：30 行者小屋 → 14：00 美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は行者小屋泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ピッケル |
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