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| 山行目的 | バックカントリースキー | 行動予定
（自由記述） | 7：00北温泉駐車場 - 10：30清水平分岐 - 11：30三本槍 - 13:30北温泉駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 風と天気次第で、清水平手前で止める
北温泉裏が危険ならマウントジーンズへ下りる | | 注意箇所・注意点 | 荒天時は旧白河高原スキーで遊ぶ（赤面山までいくかも） | | その他 | ガスが出たら無理せず視界が利くうちに撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
LED |
予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
１ |
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お茶 |
１ |
500cc |
トイレットペーパー |
１ |
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テーピング |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
GPS有り |
計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
ダウン |
ストック |
１ |
セット |
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水筒 |
１ |
500cc |
非常食 |
１ |
カロリーメイトとチョコ |
ガスストーブ |
１ |
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ガス |
１ |
110cc |
コッヘル |
１ |
500cc |
スイスアーミーナイフ |
１ |
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アイゼン |
1 |
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ツェルト |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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車 |
1 |
黄色いファンカーゴ |
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