| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 六所神社 7:30 | 行動予定
（自由記述） | 六所神社7:30-水場8:00-分岐8:15-立花山山頂8:30-9:30-下原分岐9:40-三日月山山頂10:00-10:20-下原分岐10:40-山頂巻いて大楠11:10-水場11:25-六所神社11:55 | | 緊急時の対応・ルート | 縦走せずにピストンにて戻る | | 食事 | 朝食×1、行動食×1、非常食×1、水2L |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, クッカー, バーナー |
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