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| 山行目的 | 北陸のハワイ（？） | | 行動予定 | 登山口 07:30 - 10:45 避難小屋 - 10:47 西方ヶ岳 - 11:46 蠑螺が岳 - 12:53 避難小屋 - 14:49 登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 避難小屋に行く。往路戻る。 | | 計画書の提出先・場所 | 所属会（ハイキングクラブテルル）ココヘリ 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, 手拭い, ツェルト, ストック, 熊すず |
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