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| 山行目的 | 散策 | | 行動予定 | 山頂駅 08:00 - 08:32 七色平避難小屋 - 10:12 白根山 - 10:52 五色沼避難小屋 - 11:08 白錫尾根分岐 - 12:19 白根隠山 - 13:15 白錫尾根分岐 - 13:36 前白根山 - 14:02 五色山 - 14:25 五色沼 - 14:48 弥陀ケ池 - 15:03 座禅山 - 15:50 六地蔵 - 16:10 山頂駅
| 行動予定
（自由記述） | 16:30の下りロープウェイの時間には間に合うように調整する | | 緊急時の対応・ルート | 時間次第では白根隠山、五色沼、座禅山は省略 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ポール |
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