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| 山行目的 | スラブ登り | | 集合場所・時間 | 湯川村道の駅・５時 | 行動予定
（自由記述） | 駐車スペース 07:49 - 07:55 ダム管理道路入口 - 10:17 裸山 10:37 - 13:20 ダム管理道路入口 - 13:24 駐車スペース
| | 食事 | 昼食各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, セルフビレイランヤード | | 共同装備品 | 30M ロープ X 2本 |
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