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| 山行目的 | リフレッシュ | | 行動予定 | 畳平 09:00 - 09:09 県境広場 - 09:27 大黒岳 - 09:38 県境広場 - 10:03 富士見岳 - 10:27 肩ノ小屋 - 11:34 乗鞍岳（剣ヶ峰） - 12:14 肩ノ小屋 - 12:51 畳平
| | 緊急時の対応・ルート | 近くの小屋に行く。往路戻る。 | | 注意箇所・注意点 | クマ注意 | | 計画書の提出先・場所 | 所属会（ハイキングクラブテルル）ココヘリ、登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 熊鈴 |
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