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| 山行目的 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | 国民宿舎裏妙義（閉館） 0９:0０ - 0９:54 木戸の頭 15:10 - 15:45 国民宿舎裏妙義（閉館） - 15:46 ゴール地点
| | 食事 | 昼飯、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ロープ（８mm 50m ダブル）, クライミングシューズ, ハーネス, チェストハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード |
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