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| 山行目的 | 無線運用 | | 集合場所・時間 | 和田峠駐車場 7時15分ごろ | | 行動予定 | 和田峠 07:30 - 08:09 陣馬山 10:09 - 10:32 和田峠
| 行動予定
（自由記述） | 山頂での無線運用
SOTA JA/KN-028 陣馬山
POTA 東京と神奈川で公園違い、自治体違い注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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