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| 行動予定 | 平ヶ岳 中ノ岐登山口 05:30 - 08:20 中ノ岐分岐 - 08:24 玉子石 - 08:27 中ノ岐分岐 - 08:51 池ノ岳 - 09:22 平ヶ岳三角点 - 09:25 平ヶ岳 - 09:28 平ヶ岳三角点 - 10:05 中ノ岐分岐 - 11:38 平ヶ岳 中ノ岐登山口
| | その他 | 奥只見山荘に前泊（素泊まり）、当日早朝送迎いただく |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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