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| 行動予定 | 1日目
室堂 08:00 - 08:10 室堂山荘 - 09:11 一の越 - 10:15 雄山 - 10:32 大汝休憩場 - 10:43 富士ノ折立 - 12:08 別山南峰 - 12:15 別山北峰 - 12:22 別山南峰 - 13:07 剱沢キャンプ場 - 13:31 剣山荘 （1泊）
2日目
剣山荘 04:00 - 04:32 一服剱 - 05:26 前剱 - 06:31 平蔵のコル - 07:07 剱岳 - 07:27 平蔵のコル - 08:31 前剱 - 09:16 一服剱 - 09:34 剣山荘 - 10:48 剱御前小舎 - 11:51 雷鳥沢 - 11:55 雷鳥沢野営場 - 12:22 雷鳥荘 （1泊）
3日目
雷鳥荘 08:00 - 08:21 みくりが池 - 08:33 室堂
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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