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| 山行目的 | ピークハント | | 行動予定 | 清岳荘 06:30 - 07:25 下二股 07:35 - 08:37 見晴ノ滝 08:47 - 09:22 上二股 09:32 - 10:15 鞍部 10:25 - 10:51 斜里岳 11:11 - 11:27 鞍部 - 11:51 上二股 12:01 - 12:08 竜神ノ池分岐 - 12:43 熊見峠 12:53 - 13:42 下二股 - 14:27 清岳荘
| 行動予定
（自由記述） | 12日は東藻琴か小清水で車中泊、13日は清岳荘泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 雨具上下, ツェルト, ストック, 沢靴、沢用靴下、ヘルメット, カラビナ＆スリング、, 防寒具, 食器、バーナー、ガス缶, ファーストエイドキット、常備薬, 水分1L、行動食、非常食, ヘッドライト、ナイフ, スマホ、予備バッテリー |
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