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| 山行目的 | 撮影 | | 集合場所・時間 | 黒菱平 | | 行動予定 | 八方池山荘 10:00 - 10:45 第二ケルン - 11:11 八方池 13:11 - 13:28 第二ケルン - 13:59 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 八方池リフレクション | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 無し | | 食事 | 昼食、行動食、飲料水 | | その他 | 白馬前泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ジェットボイル |
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