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| 行動予定 | 花見ヶ原森林公園 10:30 - 13:09 黒檜山 - 13:12 展望地 - 13:16 黒檜山 - 14:02 駒ケ岳 - 14:43 鳥居峠 - 15:34 赤城登山鉄道利平茶屋駅跡 - 15:42 利平茶屋森林公園
| 行動予定
（自由記述） | 水沼駅から黒保根デマンドタクシー利用。帰りも利用予定 | | 緊急時の対応・ルート | 赤城広場からバス利用 | | 食事 | 1食行動食兼用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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