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| 山行目的 | テント泊縦走 | | 集合場所・時間 | 5:30 奈良田駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 10月13日 7:00広河原-北岳-14:00北岳山荘 テント泊 (or 16:30 農鳥山荘 テント泊）
10月14日 4:00北岳山荘-間ノ岳-農鳥山-15:00奈良田 | | 緊急時の対応・ルート | 時間がかかる場合は大門沢小屋に追加１泊 | | 食事 | ２泊分用意 | | 計画書の提出先・場所 | 広河原登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
4 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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ライター |
2 |
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ナイフ |
2 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
3L |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1箱 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 兼GPS |
1 |
iPhone |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
ライトダウン |
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手袋 |
1 |
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ビニール袋 |
2 |
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シュラフ |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器兼クッカー |
3 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
2日分 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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テント |
1 |
オクトス |
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シュラフ |
1 |
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銀マット |
1 |
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ビニールシート |
1 |
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