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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 志賀高原 高天原から | 行動予定
（自由記述） | 高天ヶ原駐車場 08:00 - 09:45 東館山山頂駅 10:00- 10:30 東館山 10:30 - 11:00 東館山山頂駅 11:30 - 12:30 高天ヶ原駐車場
| | 注意箇所・注意点 | ゲレンデ歩きは結構急登です |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ |
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