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| 行動予定 | 霧降高原 09:00 - 10:01 小丸山 - 10:25 丸山 - 11:25 霧降高原
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氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, コンパス, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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