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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 8時笹子駅 | 行動予定
（自由記述） | 笹子駅～道証地蔵入渓～すみ沢～モチガ滝(登ります！)～1250付近で脱渓～登山道～道証地蔵～笹子駅 | | 緊急時の対応・ルート | 隣の山道へ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット, ハーネス, 沢靴, エイト環, 笛, 安全環付きカラビナ２枚, プルージックロープスリング１本, セルフビレイ用スリング１本orセルフビレイコード, 地図, コンパス, 行動食, 飲み物, 雨具, ヘッデン, 防寒着, 着替え, ハーケン•バイル | | 共同装備品 | 40mロープ, 30mロープ |
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