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| 行動予定 | 玉川温泉 10:00 - 12:31 名残峠 - 12:50 焼山避難小屋 13:20 - 13:46 名残峠 - 15:18 玉川温泉
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 行動食, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, OD缶ガスバーナー, 水（ボトル0.75L＋タンク2.0L）, エマージェンシーシート |
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