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| 集合場所・時間 | 道の駅 奥大井音戯の郷の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 道の駅 奥大井音戯の郷 7:00 - 10:24 二等三角点 千社山 - 11:56 天狗石山 - 14:10 谷畑バス停 - 15:55 道の駅 奥大井音戯の郷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | GPS, ペットボトル740mlx1と650mlx1, 総菜パン4個, 熊鈴, 笛, 手袋, 帽子 |
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