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| 山行目的 | 61座目関東百名山 | | 集合場所・時間 | 草津白根駐車場410円、トイレ、売店有り。 | 行動予定
（自由記述） | 8：00草津白根駐車場ー9：30展望台ー9：40最高地点ー10：30鏡池ー12：00草津白根駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, 日本手拭い, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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