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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 1日目：畑薙臨時駐車場03:30〜（自転車）〜二軒小屋ロッヂ8:30-蝙蝠岳登山口9:00-中部電力管理棟10:10-2016m12:00-徳五右衛門岳13:45-四郎作ノ頭15:00-蝙蝠岳16:00(幕営)
2日目：蝙蝠岳3:30-2758m4:30-北俣岳5:30-北俣岳分岐6:00-塩見岳7:15-蝙蝠岳9:50-徳五右衛門岳11:30-蝙蝠岳登山口14:30-二軒小屋15:00-畑薙臨時駐車場18:00 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, インナー上下, ズボン, 靴下, 予備靴下, 手袋, レインウェア上下, 防寒着, 帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, サンダル, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 救急セット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, シュラフ, マット, クッカー, 歯ブラシ, メガネ, コンタクト, ウェットティッシュ, メイク落とし, モバイルバッテリー, ランタン, ココヘリ, 日焼け止め, 虫除け, リップクリーム, 目薬 | | 共同装備品 | テント本体, フライ, ポール, グランドシート, 銀マット, バーナー, ガス缶, 鍋, 食料 |
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