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| 集合場所・時間 | 08;31または08:50 武蔵五日市駅着
09:00 武蔵五日市駅発数馬行き
| 行動予定
（自由記述） | 09:30 南郷バス停下車
10:30 入渓地点
10:45 出発
14:45 三国峠
16:45 鎌沢入口バス停 発17:10 次発18:25 | | 食事 | 各自昼食と行動食と予備食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット, ハーネス, 沢靴, 沢靴下, 確保器, アッセンダー（タイブロックやシンプルアッセンダー）, ヘッドランプ, ツエルト, ライター, シャツ, 長袖ドライアンダーシャツ, ズボン, 手袋（軍手など）, ストック1本, ホイッスル, 防寒着, レインジャケット, 入浴するなら着替え, 昼食, 行動食, 予備食, 飲料水, ビニール袋, 手ぬぐい, タオル, チェーンスパイク | | 共同装備品 | ヌンチャクx4, ピトン, カム, ロープ, 補助ロープ, 虫除け, ファーストエイドキット |
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