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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 市営駐車場にて前泊 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 02:16 - 06:01 針ノ木岳 06:27 - 07:05 針ノ木小屋 07:06 - 08:08 蓮華岳 08:10 - 09:12 針ノ木小屋 09:19 - 11:05 扇沢駅
| | 計画書の提出先・場所 | 妻、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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