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| 山行目的 | 山スキー（テレマークスキー） | | 集合場所・時間 | 中島台レクリエーションの森駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 05:06 - 05:09 中島台レクリエーションの森駐車場 - 05:54 あがりこ大王 05:56 - 12:06 鳥海山山頂御室参籠所 12:07 - 12:31 鳥海山 12:46 - 13:20 鳥海山山頂御室参籠所 13:27 - 14:55 あがりこ大王 - 15:22 中島台レクリエーションの森駐車場 15:23 - 15:23 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 即下山
１２時半になっても鳥海山（新山）山頂に至らない場合はそこをゴールとする | | 食事 | 各自（朝食、昼食、行動食）
水分多めに | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 充電器 |
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