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| 山行目的 | ハイキングレスキュー・リーダー編実技（スタッフで参加） | | 集合場所・時間 | 9:04JR日根野駅 | 行動予定
（自由記述） | 永楽ダム駐車場から芝生広場へ移動 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, ストック, 虫よけ, お助け4点セット, 手袋（軍手） | | 共同装備品 | ロープ8mm×20m, ヌンチャク, 安環ビナ |
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