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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 安達太良高原スキー場７時半 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:55 - 08:31 八の字 08:32 - 08:51 勢至平分岐 08:52 - 09:35 峰の辻 - 10:00 山頂 10:10 - 10:22 仙女平分岐 10:23 - 10:33 あだたら山ロープウェイ 山頂駅 10:37 - 10:54 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, グローブ, アウター手袋, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, スキー板, シール, スキーアイゼン |
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