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| 行動予定 | 女神茶屋 08:00 - 09:29 2,113m三角点 - 11:03 蓼科山山頂ヒュッテ - 11:06 蓼科山 - 11:08 蓼科山山頂ヒュッテ - 12:02 2,113m三角点 - 12:53 女神茶屋
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 時計, サングラス |
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