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| 山行目的 | 前回行けなかった人のリベンジにわ山スノーハイキング | | 行動予定 | スタート地点 10:30 - 12:30 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 10:00 - 11:00 爾波山第一展望台 11:30 -12:30 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | バックカントリースキー用三種の神器（ビーコン・ゾンデ・スコップ）, アウター, 防寒着, 手袋, バラクラバ, スキーアイゼン, 救急用具, カメラ, ツェルト | | 共同装備品 | ツェルト |
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