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| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 三ツ峠登山口バス停 07：00 - 09：00 三つ峠山荘9：10 - 9：25三ッ峠山9：30 - 10：00御巣鷹山10：05 - 10：20 四季楽園- 10：30三つ峠山荘 - 10：40木無山 10：50 - 11：50 金ヶ窪登山口 -12：10 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | チェーンアイゼンとダブルストック |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, チェーンスパイク |
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