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| 山行目的 | トレーニング | | 行動予定 | 濁河温泉登山口 08:00 - 08:19 濁河温泉 市営駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 2/14(金)横浜駅集合−木曽福島近辺で仮眠
2/15(土)はもずしエリアおよび湯の谷荘アイスゲレンデ（湯の谷荘泊）
2/16(日)はもずしエリアおよび湯の谷荘アイスゲレンデ（13:00頃終了予定） | | 緊急時の対応・ルート | エスケープなし、悪天時も行動 | | 注意箇所・注意点 | 転落、落氷：登攀者直下には入らない | | 食事 | 土日の夕朝食は旅館にて。行動食は各自 | | その他 | 雪童山の会（８名）、さがみ山友会（３名）、柴笛クラブ（１名）、無所属１名の
他１３名での計画。なお、本計画書では、本山行企画元の雪童山の会３名（CL、SL、会長）のみを同行者として記載する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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