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| 山行目的 | 地元の山を愛でる | | 集合場所・時間 | ヌプカの里 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 9:00ー 11:00 山頂 11:30 ー ゴール地点 11:50 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 半袖インナー, 長袖メリノウール, フリース, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ビンディング, スキー板, シール, スキーパンツ, ヘルメット |
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