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| 山行目的 | 弥山川遡上 | | 集合場所・時間 | 熊渡 | 行動予定
（自由記述） | 熊渡-釜滝-一の滝-双門滝テラス-河原小屋跡-狼平-高崎横手-金引橋分岐-熊渡 | | 緊急時の対応・ルート | 河原小屋跡-ナベの耳-金引橋分岐-熊渡 | | 食事 | 食料３食、行動食１食 | | 計画書の提出先・場所 | 中吉野警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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食事 |
３ |
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水 |
1.5l |
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ガスバーナ |
１ |
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ガスカートリッジ |
1 |
110ｇ |
ツエルト |
1 |
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ＧＰＳ |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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レインウエア |
1 |
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ナイフ |
1 |
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調理器具 |
1 |
コッフェル、カップ |
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