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| 山行目的 | 日本百名山登山 | | 集合場所・時間 | 前泊：花咲温泉よしや荘 | | 行動予定 | 山頂駅 08:45 - 09:31 七色平避難小屋 - 11:53 白根山 12:23 - 13:46 七色平避難小屋 - 14:21 山頂駅
| | 食事 | アクエリアス2本
おにぎり1個
カップラーメン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, レジャーシート, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, チェーンスパイク | | 共同装備品 | Jetboil, 暴風フード, 予備ガス | | 装備備考 | 丸沼高原スキー場 ロープウェイ往復 2,500円（ICカード保証金1,000円別途）、ココヘリレンタル1,100円。印刷した登山届を乗車券購入時に提出 |
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