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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 2/3（土）09:20 JR茅野駅 〜渋ノ湯温泉（バス） | 行動予定
（自由記述） | 2/3（土）10：30 渋ノ湯温泉→ 13：30 黒百合ヒュッテ（泊）
2/4（日）07：00 黒百合ヒュッテ→ 中山峠 → 東天狗岳 → 中山峠 → 黒百合ヒュッテ → 渋ノ湯温泉 14:00
天気・条件が良ければ、西天狗岳へ足を延ばす可能性もある。 | | 緊急時の対応・ルート | 強風・強い降雪の場合は東天狗岳登頂を諦めて引き返す。 | | 食事 | 食事2食分＋行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | JR茅野駅 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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