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| 山行目的 | 山スキーの練習 | | 集合場所・時間 | 下幌加内ダム駐車場06:30 | | 行動予定 | スタート地点 06:30 - 11:30 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 06:30 下幌加内ダム駐車スペース 到着
07:30 南浅羽山
09:00 下幌加内ダム駐車スペース
11:00 鷹泊山
12:00 下幌加内ダム駐車スペース、下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガムテープ, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット |
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