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| 山行目的 | 冬期登攀 | 行動予定
（自由記述） | 千畳敷駅 08:00 - 14:00 宝剣岳 14:10 - 14:25 宝剣山荘 14:25 - 14:30乗越浄土 14:30 - 15:20 千畳敷駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 行動装備：メリノシャツ, アンダー, ズボン, メリノ, テムレスｘ2, ナノパフ, 雨具, キャップ, 冬靴, アイゼン12本, ワカン, アルファFL30, サングラス, 携行装備：行動食, 着替え, タオル, 地図（地形図）, GPS, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池 筆記用具, 日焼け止め, 携帯, 時計, カメラ, 非常装備：ファーストエイドキット, ツェルトorアルミシート, 非常食予備食, 保険証, 常備薬, 固形燃料, ライター, ダクトテープ<br />登攀具：ヘルメット, ハーネス, PAS+環付, ルベルソ+環付2, ケブラー5.5ｍ, ﾀﾞｲﾆｰﾏｽﾘﾝｸﾞ240, アルヌン120ｘ2, アルヌン60ｘ4, 革手, 捨て縄, 捨てビナ, ピッケルorバイル
アバランチギア：ビーコン, スコップ, プローブ | | 共同装備品 | ロープ50Ｘ2（よ茶・た赤）, NP(適宜） |
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