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| 行動予定 | 泉岳少年自然の家 08:30 - 09:40 お分れ峠 - 11:06 泉ヶ岳 - 11:50 水神コース分岐 - 12:25 関口 - 12:29 水神コース登山口 - 12:44 泉岳少年自然の家
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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