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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 武蔵五日市駅8:50 | 行動予定
（自由記述） | 笹平BS 09:20 - 09:30 市道山登山口 09:40 - 10:30 入渓点 10:40 - 13:50 万六尾根 合流点 14:10 - 15:20 柏木野BS
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, 渓流シューズ | | 共同装備品 | 50mロープ |
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