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| 集合場所・時間 | 道の駅「清川」
9月20日(金)６時集合 | 行動予定
（自由記述） | 道の駅清川〜煤ヶ谷バス停〜物見峠分岐〜物見峠〜唐沢林道〜丸渕〜鍋嵐〜能ノ爪〜物見峠〜煤ヶ谷バス停〜道の駅清川 | | 食事 | 昼一食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | チェーンスパイク, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ストック |
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