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| 山行目的 | クライミング | | 集合場所・時間 | 土合駅 6/5夜 | 行動予定
（自由記述） | 谷川岳ベースプラザ 4:00 - 4:10 登山指導センター - 4:30 西黒尾根入口 - 05：30 一ノ倉沢出合 - 南稜テラス7：00 - 懸垂下降終了点12:00一ノ沢出合16:00-谷川岳ベースプラザ19:00
| | 食事 | 予備食1食分 | | 計画書の提出先・場所 | 山岳会に計画書提出済、谷川岳登山指導センタｰに計画書提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, サブザック, 行動食, 水筒（保温性）, ライター, トポ, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, ツェルト, ナイフ, ロープ, クライミングシューズ, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード | | 共同装備品 | カム, ダブルロ−プ, ツェルト, ガス, コッフェル |
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