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| 集合場所・時間 | 来馬に1台デポして栂池ゴンドラへ | 行動予定
（自由記述） | 一日目 栂の森駅(2.0h）天狗原
二日目 天狗原(2.5h）横前倉山 (2.0h) 来馬(0.5h）北小谷駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スコップ＋のこぎり, スキー・ストック・シール, ビーコン, その他冬山泊個人装（寝具一式・ナイフや灯り地図磁石食器） | | 共同装備品 | ツエルト(松）, ストーブ・鍋(米）, 白ガスタンク600cc×4泊分(米） |
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