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| 山行目的 | 遡行 | | 集合場所・時間 | 道の駅熊野川 | 行動予定
（自由記述） | 白見滝（7:30)〜仕事道から入山〜入渓（8:00）〜二俣（8:40)〜稜線co750（10:00）〜仕事道で下山(12:30) | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 遡行装備（基本）, ファーストエイドキット, 行動食, 水分, レインウェア | | 共同装備品 | ロープ30m |
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