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| 山行目的 | 3000ｍ峰を体験する | | 集合場所・時間 | 琴浦物産館 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 みくりが池温泉 - 08:15 らいちょう温泉雷鳥荘 - 08:45 雷鳥平 - 10:35 別山乗越 - 11:00 2819m地点 - 11:10 別山 - 11:20 北峰 - 11:30 別山 - 11:40 2785m地点 - 12:25 真砂岳（泊）
06:00 真砂岳 - 06:10 2855m地点 - 06:45 富士ノ折立 - 07:00 大汝山 - 07:20 雄山 - 08:00 一ノ越 - 08:15 祓堂 - 08:40 室堂平 - 08:47 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート：大走り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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