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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 7:00大河原峠-7:20双子山-7:50双子池-8:30亀甲池-10:30蓼科山荘-11:00蓼科山頂-13:30蓼科山荘-14:30大河原峠 | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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エマージェンシーキット |
1式 |
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レインコート |
1着 |
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食事 |
1食 |
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行動食 |
適量 |
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水 |
2L |
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スポーツドリンク |
1L |
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サングラス |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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防寒着（フリース・ダウンベスト） |
各1着 |
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国土地理院地図 |
1 |
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ヘッドランプ |
1個 |
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ポケットティッシュ |
4個 |
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デジカメ |
1台 |
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バーナー |
1台 |
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ガス |
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コッヘル |
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